Co to jest ból?
Według współczesnej definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) ból to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą różnorodne objawy związane z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego oraz zmiany zachowania. Warto podkreślić, że bólem jest to, co odczuwa i opisuje chory, a nie to, co wyobraża sobie lekarz lub otoczenie chorego. Czas trwania bólu może być bardzo zróżnicowany w zależności od przyczyny, która go wywołuje. Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu dokonało podziału bólu w zależności od 
czasu jego utrzymywania się na: ból ostry, który trwa do trzech miesięcy oraz ból przewlekły, który trwa powyżej trzech miesięcy.
Ból ostry
Ból ostry pojawia się w wyniku podrażnienia receptorów bólowych, czyli zakończeń nerwowych bólowych w tkankach, przez działający bodziec uszkadzający. Jest to więc zazwyczaj tzw. ból receptorowy. Ból ostry spełnia bardzo ważne funkcje. Najważniejszą z nich jest funkcja ostrzegawczo-obronna. Dzięki niej w momencie działania bodźca potencjalnie uszkadzającego tkanki np. wysokiej temperatury lub ostrego przedmiotu, występujące uczucie bólu powoduje odruchowe cofnięcie części ciała, aby nie doszło do uszkodzenia skóry i tkanek leżących głębiej. Drugą ważną funkcją bólu ostrego jest funkcja obronno-zabezpieczająca w sytuacji, gdy doszło już do uszkodzenia tkanek np. skręcenia stawu lub złamania kości. Pojawiające się wówczas uczucie bólu w miejscu urazu wymusza ograniczenie ruchów kończyny, co sprzyja procesom gojenia. U większości ludzi prawidłowo przebiegający powrót do zdrowia oraz skuteczne leczenie przeciwbólowe sprawiają, że ból ostry ustępuje w ciągu kilku do kilkunastu dni. Gdy jednak ból ostry utrzymuje się dłużej, ponieważ nie jest właściwie leczony lub w ogóle nie jest leczony, to stan ten silnie oddziaływuje na ośrodkowy układ nerwowy, prowadząc do utrwalania się doznania bólowego. Konsekwencją może być przejście bólu ostrego w ból przewlekły.
Ból przewlekły
Ból przewlekły jest to uporczywy lub nawracający ból trwający powyżej trzech miesięcy, który wymaga regularnej terapii przeciwbólowej. Ból ten ma zazwyczaj złożony mechanizm powstawania, nie spełnia już roli ostrzegawczo-obronnej ani obronno-zabezpieczającej i dlatego staje się chorobą “samą w sobie”. Bólowi przewlekłemu towarzyszą często różnorodne objawy somatyczne np. zaburzenia snu, zmniejszenie aktywności życiowej, brak apetytu, zaparcie stolca, pogorszenie funkcji seksualnych i zmiany w osobowości, ponadto często mogą towarzyszyć zaburzenia psychiczne np. lęk czy depresja. Ze względu na mechanizm powstawania ból przewlekły dzielimy na: ból receptorowy (związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych) i ból niereceptorowy. Ten ostatni można podzielić na: ból neuropatyczny, pojawiający się w następstwie uszkodzenia obwodowego i/lub ośrodkowego układu nerwowego oraz ból psychogenny, który pojawia się bez uszkodzenia tkanek, ale występujące objawy są charakterystyczne dla takiego uszkodzenia.
Ból neuropatyczny
Jednym z rodzajów bólu przewlekłego (a więc trwającego przynajmniej trzy miesiące z okresami zaostrzeń i stabilizacji) jest ból neuropatyczny. Jest on inicjowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją części układu nerwowego ośrodkowego: mózgu, rdzenia kręgowego czy pojedynczych nerwów budujących obwodowy układ nerwowy. Do bólów neuropatycznych zaliczamy również bóle fantomowe i przetrwałe bóle pooperacyjne.
Wystąpienie dolegliwości bólowych nie jest nieodłączną konsekwencją nawet znacznego uszkodzenia struktur układu nerwowego. Obserwuje się dużą różnorodność objawów zależną od: czasu powstawania, miejsca uszkodzenia, przyczyny wywołującej, współistnienia innych miejscowych procesów patologicznych, czynników psychicznych (nastroju, lęku, akceptacji choroby), wieku oraz skłonności osobniczej. Bardzo podobne uszkodzenie u niektórych osób prowadzi do powstania bólu neuropatycznego, u innych pozostaje bezobjawowe. Terapia stanowi duże wyzwanie – standardowe, ogólnodostępne środki przeciwbólowe bywają bowiem nieskuteczne, a odczucia bólowe istotnie wpływają na obniżenie jakości życia związanej ze zdrowiem.
Ból neuropatyczny charakteryzowany jest przez pacjentów jako drętwienie, mrowienie, palenie, rozrywanie czy przechodzenie prądu elektrycznego. Allodynia, objaw często charakteryzowany w grupie zaburzeń neuropatycznych, polega na bolesnym odczuwaniu bodźców, które u ludzi zdrowych nie wywołują reakcji bólowej (dmuchnięcie, dotyk – stymulacja poniżej progu odczuwania bólu)
Charakterystyczne cechy bólu neuropatycznego
- stały, palący ból, głęboko zlokalizowany tępy lub kurczowy, z uczuciem silnego ucisku
- bólowi ciągłemu towarzyszą bóle napadowe, przebijające, zwykle krótkotrwałe, bardzo silne, porównywane do rażenia prądem, napady pojawiają się spontanicznie, lub w efekcie ruch lub doznania zmysłowego
- epizody napadowe są zazwyczaj o niejednorodnym nasileniu
- bólowi może towarzyszyć aura
- hiperalgezja – nadmierna reakcja na bodziec bólowy (np. na ukłucie szpilką)
- allodynia – odczucia bólowe w odpowiedzi na bodziec niebólowy
- hipoalgezja i deficyty ruchowe – osłabienie czucia, osłabienie siły mięśni i sprawności w obszarach zaopatrywanych przez uszkodzone nerwy,
- objawy zaburzeń współczulnych (obrzęki, zaburzenia naczynioruchowe, potliwość, zmiany troficzne, osteoporoza)
Jak dokonać oceny bólu przewlekłego?
Choremu skarżącemu się z powodu bólu należy poświęcić dużo czasu, dzięki czemu lekarz ma możliwość uzyskania wielu szczegółowych informacji o samym bólu, objawach towarzyszących, dotychczasowym leczeniu, wynikach badań dodatkowych oraz funkcjonowaniu pacjenta w życiu prywatnym i zawodowym. Uzupełnieniem wywiadu jest dokładne zbadanie chorego przez lekarza, a w uzasadnionych przypadkach również wykonanie badań dodatkowych, które mogą wyjaśnić przyczynę bólu. – Chorzy z bólem przewlekłym oprócz samego bólu, często odczuwają również cierpienie – mówi dr Wojciech Leppert. – Cierpienie jest pojęciem znacznie szerszym od bólu i związane jest z zagrożeniem integralności osoby spowodowanym różnymi przyczynami: postępem choroby, przebytym leczeniem, które może powodować liczne powikłania, ograniczeniem możliwości prowadzenia samodzielnego życia, pogorszeniem sytuacji materialnej, a także zaburzeniami psychicznymi np. lękiem, depresją. W przypadku bólu przewlekłego, zwłaszcza w przebiegu choroby nowotworowej, cierpienie występuje często w postaci tzw. bólu totalnego (wszechogarniającego). Pojęcie to obejmuje wszystkie obszary ludzkiej egzystencji: fizyczną, psychiczną, socjalną i duchową. Często chory z bólem totalnym, pytany o lokalizację bólu mówi, iż “boli mnie wszystko”. W takiej sytuacji potrzebne jest nie tylko skuteczne leczenie bólu fizycznego, ale również szeroko rozumiane wsparcie psychiczne, socjalne i duchowe.
Obecnie lekarze coraz częściej przywiązują należytą uwagę do skutecznego leczenia bólu przewlekłego i łagodzenia wielu innych objawów towarzyszących, aby poprawić komfort życia chorego i zmniejszyć cierpienie. – Odczuwanie bólu jest doznaniem bardzo subiektywnym, a co za tym idzie pomiar jego natężenia obiektywną metodą wymagającą techniki inwazyjnej jest bardzo trudny i obciążający dla chorego i dlatego w praktyce nie stosowany – dodaje
dr W. Leppert. – Najczęściej oceny nasilenia bólu dokonuje sam chory, co pozwala na uzyskanie najbardziej wiarygodnego wyniku.
Ocena bólu za pomocą skali VAS
Oceny bólu zwykle dokonuje się przy pomocy skali wzrokowo-analogowej tzw. skali VAS (Visual-Analogue Scale). Skala VAS to odcinek długości 10 cm z podziałką od 0 do 10. Punkt 0 oznacza brak bólu, a punkt 10 najsilniejszy ból. Chory zaznacza miejsce na skali (liczbę), które odpowiada jego natężeniu bólu.
Skala wzrokowo – analogowa (VAS) gdzie:
Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa
Zgodnie z definicją zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (failed back surgery syndrome – FBSS) to przetrwały lub nawracający ból krzyża, z promieniowaniem bólu do kończyn dolnych lub bez promieniowania bólu, występujący po jednej operacji kręgosłupa lub większej ich liczbie. Częstość występowania FBSS waha się w zależności od rodzaju zabiegu oraz przyjętych kryteriów. Według źródeł przetrwały zespół bólowy po operacji kręgosłupa lędźwiowego występuje u 44% operowanych. Ponieważ liczba operacji kręgosłupa lędźwiowego stale się zwiększa, wzrośnie również liczba pacjentów cierpiących na FBSS. Mechanizm powstawania bólu jest złożony – obejmuje elementy bólu receptorowego, obwodowego i ośrodkowego bólu neuropatycznego oraz bólu psychogennego. Organiczną przyczynę bólu można zidentyfikować u około 90% pacjentów. Do czynników patologicznych FBSS należy włóknienie przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej, niedokrwienie nerwów oraz miejscowy stan zapalny. W badaniach obrazowych można uwidocznić bliznowacenie tkanek i włóknienie okołonerwowe. Etiologia FBSS może być zarówno chirurgiczna, jak i niechirurgiczna. Według Slipmana i wsp. do najczęstszych przyczyn FBSS należą: zwężenie otworu międzykręgowego (25–29%), ból dyskogenny (20–22%), pseudoartroza (14%), ból neuropatyczny (10%), zespół nawracającego wypadania dysku (7–12%), jatrogenna niestabilność kręgosłupa (5%), zespół bólowy stawów międzykręgowych (3%) oraz zespół bólowy stawu krzyżowo-biodrowego (2%). U części pacjentów dolegliwości nie udaje się wytłumaczyć na podstawie wyników badań, nawet z użyciem metod obrazowych. Czynniki wpływające na niepowodzenie operacji kręgosłupa można podzielić na kilka grup. Do pierwszej grupy należy zaliczyć „złych pacjentów”. Pojęcie to obejmuje współistniejące problemy natury psychospołecznej – wyuczone reakcje na ból, depresja reaktywna, katastrofizowanie, nierealne oczekiwania pacjenta. W tej grupie mieści się także nieodpowiednia kwalifikacja pacjenta do operacji – nieuwzględnienie w wywiadzie „żółtych flag” sugerujących możliwość chronifikacji dolegliwości, niejasne wskazania do operacji, zbyt wczesna, niepotrzebna interwencja chirurgiczna, ogólny stan pacjenta, schorzenia współistniejące. Należy również wymienić „złą lokalizację”– czyli zamianę operowanej strony lub poziomu operacji. Określenie „zła operacja” oznacza nieprawidłową diagnozę czy przeoczenie zmian współistniejących z główną patologią. Wśród przyczyn niepowodzeń operacji należy również wymienić powikłania jatrogenne – okołooperacyjne uszkodzenie struktur nerwowych, zapalenie dysku oraz niestabilność kręgosłupa.
Ból może się ograniczać do kręgosłupa lędźwiowego lub promieniować do kończyn dolnych. Często towarzyszą mu drętwienia kończyn, osłabienie siły mięśniowej, bolesne skurcze mięśni, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia jelitowe, zaburzenia snu, problemy psychologiczne, społeczne i zawodowe. Zasadniczy komponent bólu ma charakter neuropatyczny z występowaniem alodynii, hiperalgezji oraz dyzestezji. Z czasem postępuje niesprawność chorego, pogorszenie jakości życia i codziennego funkcjonowania. Dane z dostępnego piśmiennictwa wskazują, że w ciągu 5 lat około 10–30% pacjentów przechodzi reoperację. Niestety z każdym nieskutecznym zabiegiem maleje szansa na poprawę stanu chorego. Powtórne zabiegi operacyjne są skuteczne tylko u 30–35% reoperowanych z powodu zwłóknienia przestrzeni zewnątrzoponowej; pogorszenie obserwuje się u 20–25% pacjentów.
FBSS stanowi wyzwanie terapeutyczne, ponieważ dolegliwości – wywołane licznymi przyczynami – cechuje złożony charakter i patomechanizm bólu, często opornego na leczenie. Chorzy ci szukają więc pomocy u różnych specjalistów – neurochirurgów, neurologów, psychiatrów, fizjoterapeutów – istnieje więc wiele opcji leczenia. Według wytycznych dotyczących leczenia bólu przewlekłego, w tym także bólu krzyża, najskuteczniejsze są wielodyscyplinarne, wielokierunkowe programy terapeutyczne, obejmujące edukację pacjenta i jego rodziny, farmakoterapię, techniki interwencyjne, psychoterapię, fizjoterapię oraz neuromodulację.
Stymulacja rdzenia kręgowego
Stymulacja rdzenia kręgowego (Spinal Cord Stimulation – SCS) jest inwazyjną techniką neuromodulacyjną, o dość dobrze udokumentowanym działaniu w terapii bólu neuropatycznego w przebiegu FBSS. Różne grupy eksperckie zalecają SCS w terapii tego zespołu. W najnowszych zaleceniach Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, grupy powołanej do badania bólu neuropatycznego (International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group – IASP NeuPSIG), dotyczących interwencyjnych metod leczenia bólu neuropatycznego, SCS jest zalecana w leczeniu chorych z FBSS.
Mechanizm działania stymulacji nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie jej działanie polega na zahamowaniu aktywności włókien A beta poprzez mechanizm GABA-ergiczny.
Elektrody wszczepia się w grzbietowej części przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku szyjnym lub piersiowym kręgosłupa przezskórnie, za pomocą igły lub na drodze laminektomii. Elektrodę łączy się ze stymulatorem bezpośrednio lub za pomocą przedłużacza. Stymulator umieszczany jest w powłokach brzusznych lub na pośladku. odpowiedzialny jest on za dostarczanie impulsów elektrycznych, jednocześnie zawiera baterię, która zasila stymulator. Ze względu na rodzaj baterii, wyróżnia się różne typy stymulatorów. (link)
Wskazanie do zastosowania SCS obejmuje ból kończyny po leczeniu obejmującym co najmniej jedną operację kręgosłupa, trwający co najmniej 6 miesięcy, brak przewlekłego lub nawracającego bólu powyżej dermatomu Th10, ból kończyn dolnych promieniujący poniżej kolan o większym nasileniu niż ból pleców, a także wyniki badań psychologicznych potwierdzające motywację pacjenta do powrotu do życia zawodowego. Przeciwwskazania do zabiegu stanowią: operacja przebyta w ciągu ostatnich 6 miesięcy, aktywna choroba psychiczna, uzależnienie od leków lub alkoholu, zaburzenia osobowości wpływające na odczuwanie bólu, wiek <18 lat. Zabieg jest przeciwwskazany także u chorych, u których nie wykorzystano wszystkich możliwości leczenia zachowawczego i nie uzyskano u nich poprawy podczas stymulacji próbnej.
W dostępnym piśmiennictwie istnieje wiele opisów przypadków leczenia chorych z FBSS za pomocą stymulacji rdzenia kręgowego, przeprowadzono jednak tylko dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną. Wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną PROCESS objęto 100 pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny dolnej po co najmniej jednej operacji kręgosłupa.
Pacjentów randomizowano do dwóch grup. W pierwszej grupie (SCS) zastosowano stymulację rdzenia kręgowego w połączeniu z leczeniem zachowawczym według algorytmu leczenia bólu neuropatycznego. Drugą kontrolną grupę (conventional medical management – CMM) leczono zachowawczo. W przypadku niepowodzenia terapii pacjenci mogli zmieniać grupy, co utrudniło ocenę odległego efektu leczenia. W grupie SCS u 48% pacjentów odnotowano co najmniej 50% zmniejszenie bólu kończyny po 6 i 12 miesiącach terapii; w grupie CMM zmniejszenie bólu odnotowano u 9% chorych. Oceniana w badaniu satysfakcja pacjenta z leczenia była istotnie większa w grupie SCS (66%) niż w grupie kontrolnej (18%). Poprawie uległy też inne parametry, jak sprawność funkcjonalna pacjentów i jakość życia (grupa SCS), nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic między grupami w zużyciu opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i antydepresantów. W grupie SCS odnotowano mniejsze zużycie leków przeciwdrgawkowych. W trakcie badania 32 pacjentów z grupy CMM zakwalifikowano do zabiegu wszczepienia stymulatora rdzenia kręgowego, natomiast 5 chorych z grupy SCS przeszło na leczenie wyłącznie zachowawcze. Badani z obu grup nie zmienili statusu zatrudnienia. W badaniu North i wsp. pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny i bólem krzyża co najmniej po jednej operacji kręgosłupa lędźwiowego randomizowano do dwóch grup. Pierwszą grupę leczono z zastosowaniem SCS. Pacjentów z grupy kontrolnej poddano reoperacji. Badanie objęło 60 chorych. W przypadku niepowodzenia którejś z form terapii pacjenci mogli zmieniać grupy. W grupie SCS zaobserwowano znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych (co najmniej o 50%) oraz większą satysfakcję z leczenia niż w grupie reoperowanych. Większe zużycie leków opioidowych odnotowano w grupie pacjentów reoperowanych. Nie zaobserwowano różnic między grupami w aktywności dziennej oraz w stanie neurologicznym pacjentów. Nie zmienił się także status zatrudnienia chorych. Spośród 26 pacjentów z grupy reoperowanych 14 przeszło do grupy leczonej SCS, natomiast 5 pacjentów z grupy SCS poddano reoperacji. SCS może więc stanowić element kompleksowego leczenia pacjenta cierpiącego na zespół FBSS.
Metodą leczenia bólu, która jest alternatywą dla ciągłego zagłuszania bólu lekami jest neuromodulacja. Jest to oddziaływanie na układ nerwowy odpowiednimi impulsami elektrycznymi w celu modyfikacji czynnościowej struktur nerwowych.